Единый контактный центр
+7 495 922 82 16
записаться на прием Заказать обратный звонок
Пн-Пт 8.00 - 21.00     Сб-Вс 9.00 - 20.00
Москва, м. Полянка
Заказать звонок

Выписка из амбулаторной карты: основная информация

Рассмотрим сначала, что такое амбулаторная карта больного. Этот документ  утвержден как форма 025 у 04. Заводится она в первое посещение пациентом врача один раз, независимо от того, у скольких врачей лечится пациент.

Заводится  этот документ во всех медицинских учреждениях, которые ведут амбулаторный прием больных. – общего и специализированного профиля, городских, районных, сельских учреждениях, здравпунктах.

Отдельный документ – это выписка из амбулаторной карты больного формы 027 У. Ее выписывают на основании справки 025 У.

Забегая наперед, отметим, что есть еще один медицинский документ – выписной эпикриз. Он выдается больному  в том случае, если он проходил лечение в стационаре. Порядок оформления выписного эпикриза мы также рассмотрим в этой статье.

Бланк выписки по карте амбулаторного больного

Справка выписываются на официально утвержденном бланке. Состоит она из нескольких блоков.

Первый из них – титульный лист. В нем указываются:

  • название медучреждения;

  • регистрационный номер карты;

  • страховка: номер страхового полиса ОМС и  названии выдавшей его организации;

  • код льготы, если таковая имеется;

  • страховое номер индивидуального лицевого счета СНИЛС;

  • паспортные данные пациента – ФИО, дата рождения, пол, адрес, контактные телефоны;

  • номер и серия документа, дающего право на льготу, если таковой имеется;

  • регистрационные данные документа, подтверждающего группу инвалидности, если имеется, а также группа;

  • данные о  месте работы – название организации и должности.

Заполняется главная страница в регистратуре  при первом посещении пациентом учреждения.

Информация в амбулаторной карте о заболеваниях и лечении

Выписка из амбулоторной картыОстальную информацию в документ вносят лечащие врачи участковый терапевт, фельдшер в ФАПе и пр. Так, в карточке фиксируется следующая информация:

  1. Заболевания. Вносятся диагнозы, которые были поставлены пациенту. При этом речь идет о тех болезнях, которые требуют диспансеризации.

  2. Обследования. Вносятся все результаты лабораторных анализов, которые сдавал пациент.

  3. Информация об особенностях организма. В частности, идет речь  об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости препаратов и т. п.

Любые записи, которые вносит врач в документ, должны заверяться датой и подписью.

Вопрос постановки диагноза

Очень важно при заполнении и ведении карты амбулаторного больного корректно фиксировать диагнозы. Однако иногда поставить диагноз не получается, или больной может наблюдаться одновременно у разных узких специалистов по поводу разных болезней. От этого зависит порядок заполнения раздела карты,  отведенным информации о болезнях.

Рассмотрим частные случаи:

  1. Наблюдение у нескольких врачей одновременно. Информацию вносит тот врач, к которому пациент обратился в первую очередь. Этот специалист, соответственно, вносит тот диагноз, который поставил больному.  Врачи, к которым пациент обращается впоследствии,  «свои»  диагнозы фиксируют на титульном листе.

  2. Изменения характера болезни. Это предполагает возможность изменения диагноза. В этом случае в специальную таблицу на титульном листе вносятся новые диагнозы, но дата постановки на учет при этом не указывается. При этом старый диагноз вычеркивается.

  3. Затруднения в постановке окончательного диагноза. Врач фиксирует на странице текущих наблюдений предполагаемый диагноз, в то время как в раздел уточненных диагнозов вписывает только дату посещения больного. Окончательный диагноз фиксируется только после его постановки.

  4. Диагностировано новое заболевание. Если пациент обратился с жалобами, и ему поставили новый диагноз,  его отмечают как  впервые выявленное и ставят пометку «плюс».

Медкарты хранятся в регистратуре при поликлинике. Для удобства поиска они разбиты по участкам, а внутри каждого участка –  по адресам.

Выписной эпикриз из карты стационарного больного: форма 027 У

Если состояние здоровья больного требует его госпитализации, карточка передается в стационар и хранится там до выписки. Готовя пациента к выписке, лечащий врач выписывает эпикриз  и возвращает карточку в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз– это альтернатива больничному листу, однако даже работающим людям он не дает основания для материальных выплат.

Выписка из амбулоторной картыЭтот документ необходим для:

  1. Закрытия пропусков занятий в высшем учебном заведении.  Действует  на период до 28 суток. К выписке нужно приложить справку формы 095 У.

  2. Закрытия прогулов на работе.

  3. Закрытия визовых «дыр»  в других странах.

  4. Для получения академического отпуска. Эпикриз обязательно включают в пакет документов.

  5. Для иностранцев. Если гражданин другой страны находится на территории Российской  Федерации на законных основаниях,  на основании эпикриза ему могут продлить отпуск,

Этот медицинский документ предоставляется по месту работы, учебы, в визовые центры.

Отзывы
все отзывы
Лицензии клиникивсе лицензии
Записаться на прием
Предоставляя данные вы даете согласие на их обработку
Ваша заявка принята, наши операторы в течение 5 минут свяжутся с вами
перезвоните нам
Предоставляя данные вы даете согласие на их обработку
Ваша заявка принята, наши операторы в течение 5 минут свяжутся с вами
Заказать справку
Предоставляя данные вы даете согласие на их обработку
Ваша заявка принята, наши операторы в течение 5 минут свяжутся с вами
Заказать справку за 2000 руб.
Предоставляя данные вы даете согласие на их обработку
Ваша заявка принята, наши операторы в течение 5 минут свяжутся с вами